ILUSTRÍSSIMO SENHOR DOUTOR DELEGADO DE POLÍCIA DO ___ DISTRITO POLICIAL DA COMARCA DE ___________________.
________________ (nome completo), ________________ (nacionalidade), ________________ (estado civil), ________________ (profissão), titular da cédula de identidade RG n.º ________________ e inscrito no CPF/MF sob n.º ________________, residente na ________________ (endereço), vem, respeitosamente à presença de V. Sa., nos termos do art. 5.º do CPP, requerer a
INSTAURAÇÃO DE INQUÉRITO POLICIAL
contra ________________ (nome completo), ________________ (nacionalidade), ________________ (estado civil), ________________ (profissão), pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos.
Em (data), o Requerente vendeu ao autor do fato um automóvel, no valor de R$ 11.000,00.
Como pagamento, o autor do fato entregou ao Requerente o cheque de número XXYY, do Banco YYXX.
Todavia, e como se pode inferir da anotação da entidade bancária lançada no verso do título, este retornou sem a devida provisão de fundos.
Diante do exposto, tendo o autor do fato infringido o disposto no art. 171, VI, do Código Penal, requer-se a instauração de Inquérito Policial para apurar a prática do delito, como medida de justiça.
Termos em que,
Pede Deferimento.
__________________, _____ de __________ de __________
(local e data)
