ILUSTRÍSSIMO SENHOR DOUTOR DELEGADO DE POLÍCIA DO ___ DISTRITO POLICIAL
________________ (nome completo), ________________ (nacionalidade), ________________ (estado civil), ________________ (profissão), titular da cédula de identidade RG n.º ________________ e inscrito no CPF/MF sob n.º ________________, residente na ________________ (endereço), vem, respeitosamente à presença de V. Sa., nos termos do art. 5.º, do CPP, requerer a
INSTAURAÇÃO DE INQUÉRITO POLICIAL
contra ________________ (nome completo), ________________ (nacionalidade), ________________ (estado civil), ________________ (profissão), pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos.
Em (data), a Requerente, ao retornar de seu trabalho, foi abordada pelo autor do fato, que violentamente a atirou contra o chão e com ela manteve conjunção carnal.
A violência do ato foi constatada por exame realizado no IML, conforme laudo que segue juntado ao presente pedido.
Diante do exposto, tendo o autor do fato infringido o disposto no art. 213 do Código Penal, requer-se a instauração de Inquérito Policial para apurar-se a prática do delito, como medida de justiça.
Termos em que,
Pede Deferimento.
__________________, _____ de __________ de __________
(local e data)
